肱骨外科颈PPT课件.ppt

. . 旋肱前动脉是腋动脉的分支，末梢分支形成弓形动脉，从肱二头肌肌腱沟部位发出给前方肱骨头提供血供。旋肱后动脉则只供应肱骨头后下方一小部分区域。旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的三分之二，近期的研究表明内侧骨膜对于肱骨头的血供非常重要。如果肱骨头的主要供血血管或内侧骨膜受到严重损伤，那么即使骨折被牢固的固定，也容易出现肱骨头缺血性坏死。 肱骨干部位的固定相对可靠，在骨质较差的患者中，还可以使用较长的钢板。但是对于肱骨头关节面骨折块而言，螺钉一旦穿出关节面时必将严重损伤关节盂，因此不能进行双皮质固定 胸三角肌入路是肩部的标准“主力”入路，外科医生非常熟悉。在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势。首先，该入路不需要去解剖任何一个血管结构，因此不会破坏血供进一步影响骨折愈合。其次，也没有破坏三角肌起点或止点，不会削弱三角肌肌力。最后，不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。 胸三角肌入路需要面对的一个主要挑战是该入路主要暴露肱骨干前侧，而锁定钢板则必需要被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发生骨折以后，无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。但是我们可以通过粗线缝扎牵引来控制肱骨近端骨块，将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在治疗三部分、四部分骨折的时候，将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。 当骨折近端复位成功并临时缝扎以后，通过缝线将冈下肌向内牵拉可以使肱骨近端内旋从而显露大结节外侧，医生就可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧（图 3）。我们通常使用 5 号编织聚酯缝线缝合肌腱，并安排一个助手在手术台对侧进行牵引。钢板可以直接放在缝线表面，在完成钢板的最终固定以后，可以去除缝线，或与肩胛下肌进行捆扎加强大小结节骨块的固定效果。 和加压螺钉相反，锁定螺钉没有辅助骨折复位的作用。在使用锁定钢板时，我们需要单独使用一枚加压螺钉。当完成锁定钢板与肱骨骨折近端的固定之后，我们在肱骨干部位通过钢板置入一枚加压螺钉使肱骨干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外，其余螺钉均采用锁定螺钉。在置入钢板前，必需对所有的骨折块包括大小结节骨科和肱骨头骨块进行复位和临时固定。常用的三种复位技术包括：杠杆、纠正旋转, 和撬拨抬高。 对于内翻压缩型外科颈骨折，可以先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置，然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位（图 4A,4B）。通过术前 X 线片和术中透视评估肱骨头和肱骨干之间的成角情况。在肱骨头部位发散置入至少 5 枚锁定螺钉充分固定以后，将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱骨干复位。在肱骨干上先使用一枚加压螺钉固定可以帮助复位，然后使用锁定螺钉固定骨干。 发生三部分肱骨近端骨折时，大结节通常和包括肱骨头及其附着的小结节骨块之间存在移位。肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋，肩袖牵拉则使大结节向后向内移位。该类型的骨折粉碎程度不同，但必需“纠正旋转”移位。用较粗的缝线在冈下肌和肩胛下肌止点部位进行缝扎牵引，将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位 图 6 压缩型四部分骨折。A 撬拨肱骨头骨块 B 植骨填充骨缺损 C 置入钢板螺钉 通过连接肩袖肌腱和钢板将肩袖对肱骨近端产生的内翻牵引力进行中和（特别是内侧肱骨距缺损时） 对于内侧肱骨距严重粉碎的患者，额外使用锁定螺钉悬臂式固定支撑肱骨头内侧 经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支 将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。。 复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连，都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是，必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部，以防切割肌腱组织，这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等。 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图 6-A 至 6-F）。如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧 3.5mm 皮质骨螺钉将内移的骨干复位