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第1页/共52页前言PICU 中CRRT应用：急性肾损伤(AKI)，肾功能衰竭(ARF)CRRT应用拓展：多脏器衰竭，免疫性疾病，严重脓毒症血液净化（透析）已成为脏器支持和重症疾病的重要救治措施血液净化方式根据病情有不同选择：CVVHD, TPE等ICU中血液透析滤过方式(CVVHDF, CVVHD)应用最多第一页，编辑于星期五：十五点 十三分。第2页/共52页前言CRRT是一类有创治疗，存在并发症技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）技术提高及改进和不断经验积累使CRRT技术日趋成熟常见并发症大多较轻，较容易得到防治严重并发症已很少见，但一旦发生可能会危急病人生命并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书第二页，编辑于星期五：十五点 十三分。第3页/共52页CRRT并发症血管穿刺及导管留置CRRT管路血液并发症CRRT运转并发症血流动力学并发症水电解质及酸碱平衡失调营养物质丢失及营养不良药物意外丢失肾功能恢复延迟第三页，编辑于星期五：十五点 十三分。第4页/共52页一.血管穿刺并发症通常需要大静脉置管，有一定技术要求插管成功是CRRT的前提新生儿或婴幼儿插管困难：失败，并发症第四页，编辑于星期五：十五点 十三分。第5页/共52页血管穿刺及导管留置并发症出血血栓形成动静脉瘘形成血肿形成动脉瘤形成血胸气胸心包填塞心律失常气体栓塞导管相关感染第五页，编辑于星期五：十五点 十三分。第6页/共52页小儿中心静脉置管第六页，编辑于星期五：十五点 十三分。第7页/共52页血管穿刺并发症并发症： 穿刺损伤，出血，血肿，动脉瘤，动静脉瘘形成 血栓形成 血流感染：股静脉穿刺，免疫耐受病人 静脉血流阻塞：锁骨下静脉严重并发症 气胸，血气胸 乳糜胸（左侧颈内静脉置管时） 心包填塞，心律失常，气栓 后腹膜血肿，大血管撕裂第七页，编辑于星期五：十五点 十三分。第8页/共52页血管穿刺并发症预防措施 穿刺部位选择：首选颈静脉 股静脉置管感染率高于颈内静脉 技术改进：超声引导，提高成功率 导管维护：外露部分直观（不要覆盖） 外端消毒，操作 抗凝剂封管：CRRT间歇期 病情评估及处理：出血倾向病人穿刺应慎重，预防性止血处理第八页，编辑于星期五：十五点 十三分。第9页/共52页血管穿刺并发症并发症处理： 严重时处理通常较困难，不易获得病家的理解 应在治疗前进行评估和签署告知书内科保守： 药物（止血，溶栓） 物理（压迫，体位） 外科处理：止血，血管修补 血胸，血气胸外科处理第九页，编辑于星期五：十五点 十三分。第10页/共52页止血剂选择一般止血药：止血敏0.125~0.25 g，ivgtt, qd ~bid 止血芳酸 0.1 ~ 0.2g，ivgtt, qd 维生素K 10mg, ivgtt qd凝血因子： 凝血酶原复合物: 10~20 u/kg ivgtt 冷沉淀物: 10~20 u/kg ivgtt ， 冰冻血浆：10 ml/kg ivgtt其他药物： 立止血（巴曲酶）：1~2 u/次 ivgtt 生长抑素：5~8μg/kg, iv缓注; 维持 5~10μg/kg/hr 洛赛克：20~40 mg ivgtt, qd第十页，编辑于星期五：十五点 十三分。第11页/共52页下肢血栓形成处理记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间血管超声检查患肢动静脉血流抬高患侧肢体：30 ~ 45 度药物治疗（抗凝活血） 低分子肝素 0.5~1mg/kg/d，皮下 低右：5~10ml/kg, ivgtt, bid 丹参：2~10ml/kg, ivgtt, bid 尿激酶：4 ku/kg, ivgtt, 30~45min, 维持 4 ku/kg/h×2d外科治疗：取栓，血管重建注意：以保护肢体功能，防止肢体坏死为原则第十一页，编辑于星期五：十五点 十三分。第12页/共52页留置导管并发症双腔导管：血流无效循环问题(recirculation) 注意血路方向，不可反向 导管深度足够可降低无效循环导管腔内血液瘀滞：结果导致引血量不足导管扭转，管壁塌陷：结果导致引血量不足 导管选择及质量，固定情况，体位，抗凝程度 第十二页，编辑于星期五：十五点 十三分。第13页/共52页引血不畅的原因导管选择过小或过大插管位置、固定与体位不协调导管扭转，病人过度活动管内血栓形成凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础血容量不足第十三页，编辑于星期五：十五点 十三分。第14页/共52页引血不畅的观察、识别及处理观察要点：吸血压负值报警： 低于 -50 mmHg调整导管位置时 Paccess 有较大波动外表观察：导管扭转或打折脱开机器后从导管抽血困难血压不稳，CVP 降低有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成第十四