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西南科技大学 具有特殊学术专长或突出培养潜质推免生申请表 姓名 岀生日期 年 月 日 昭 片 近期一寸免冠正面照 片 性别 政治面貌 身份证号 联系电话 E-mail 就读学院 学习专业 前三学年综合测评成绩在 本专业/班级排名 h以下获奖、核心期刊发表论文及发明专利情况为重点考核内容，请认真填写且保证内容翔实 （附复印件），不接受未发表或正在申报中的项目。 获学 科竞 赛奖 情况 获奖名称 授奖单位 奖励种类 与等级 获奖时间 本人排名 1 2 3 发表 核心 期刊 论文 情况 论文题目 发表时间 核心期刊 名称 刊岀页码 本人排名 1 2 3  获得 发明 专利 情况 发明专利名称 授权单位 专利证书 编号 授权时间 本人排名 1 2 3 参与国家级科研项目（国家863计划、973计划、科技支撑计划）和国家自然科学基金重点项 目，取得显苕成绩或具有突岀培养潜质者由顷目员责人书面推荐。（另附页） 2、申请理由： 3、同意推荐的二位本校本专业教授情况（联名推荐信附后） 姓名 职称 工作学院 研究领域及主要研究工作 4.推荐学院意见 推荐学院领导签字： 学院盖章： 201年 月曰 5.答辩组意见 答辩组组长签字: 201年 月 日 6.推免生推荐领导小组意见 推免生推荐领导小组组长签字: 20丄年 月 日 注：本表一式一份。