100居家身心障碍者用电补助申请表.pdfVIP

編號： 100 年度居家身心障礙者用電補助申請表 收件日期： 年 月 日/ 收件人： 是否曾申請 99 年度居家用電補助計畫 補助期間： 100 年 1 月 ~100 年 12 月 □ □ 是 否 基本資料 姓名 身分證字號 身心障礙類別 等級 聯絡電話 聯絡人 關係 手機 居住地址 應檢附文件 □身心障礙手冊影本 □居家使用申請設備之照片 □醫事專業人員開立