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海员船员体格检查表 海员船员体格检查表 海员船员体格检查表 船员（船员）体格检查表 MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS 检查日期： XXXX年 XX 月 XX 日 体检医院盖印： 姓名 李XX 性别 男 Name Sex 照 出诞辰期（此栏填写身份证号码） 35XXX 出生地址 蕉城 片 Date of birth Place of birth 工作单位 宁德市 XX海运企业 职务 Post 三等驾驶员 Photograph Name of shipowner 以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation. 1. 五官系统 (eyes, ears ability of 医师署名 (Signature of doctor): speech) 电测听力 : 左 右 裸眼视力 : 左 右 辩色力 自然听力 : 左 右 改正视力 : 左 右 暗适应 视线: 水平 度/ 垂直 度 立体视觉 其余眼疾 语言能力： 2. 外科 (surgical department) 医师署名 (Signature of doctor): 身高 体重 皮肤 脊柱 四肢 其余： 3. 呼吸系统 (respiratory system) 医师