麦肯基学院腰椎评测表(参考译文)实用.pdfVIP

麦肯基学院腰椎评测表 ( 参考译文 ) 日期＿＿／＿＿／＿＿ 检查者 ______________ 姓名＿＿ 职业＿＿ 出生日期＿＿／＿＿／＿＿ 姿势／紧张状态＿＿ 电话＿＿ 患者来源： 全科医师／骨科医师／自己／其它＿＿ 因此次腰痛病休：是／否 从＿＿ / ＿＿ 病史 ________________________________________________________________ 症状＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 此次发病日期＿＿ / ＿＿ / 发病原因 ____________________________________或无明显原因 性别 男／女 症状：改善／未变／加重 发病时的症状： 腰／大腿 / 小腿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 持续性症状：腰／大腿／小腿 间断性症状：腰／大腿／小腿 加重：弯腰 坐位／起立 站立 行走 卧位 上午／一天逐渐加重／下午 静止时／活动时 其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 减轻：弯腰 坐位 站立 行走 上午／一天逐渐加重／下午 卧位 静止时／活动时 其它＿＿ 影响睡眠：是／否 睡眠姿势：俯卧／仰卧 / 侧卧 ( 左／右 ) 卧具：硬／软／下陷 ／水床 咳嗽／打喷嚏／张力： 阳性／阴性 膀胱：正常／异常 步态：正常／异 常 以前发作次数： 0 1 —5 6-10 11+ 首次发病时间： ________年 既往史：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ _____ _____________________________________________________________________ ____ 治疗经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ___ _____________________________________________________________________ ____ X 线检查：是／否 健康状况：好／—般／差＿＿ 药物：无／ NSAID／止痛药／类固醇类药物／抗凝药／其它 手术史：有／无＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 意外事故：有／无＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 不明原因消瘦：有／无＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 体格检查 姿势 坐位：好 / 一般/ 差 站立：好 / 一般/ 差 脊柱前凸：减少 / 加重 / 正常 侧移：右 / 左/ 无 其它表现 __________________________________________________________________ 运动能力缺失： 重度 中度 轻度 无 屈曲 伸展 侧方滑动 ( 右) 侧方滑动 ( 左) 屈曲时偏移：右 / 左/ 无 伸展时偏移：右 / 左/ 无 运动试验 ：描述活动对疼痛的影响——产生、消失、加重、减轻、向心化、外周 化、好转维持、加重维持、好转不维持、加重不维持、无 效 运动中疼痛 运动终点疼痛 描述试验前站立位疼痛情况 _____________________________________________________ 站立位屈曲 _______________________________________________________________ 站立位反复屈曲 ________________________