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辐射安全许可证遗失补发申请表 辐射安全许可证遗失补发申请表 辐射安全许可证遗失补发申请表 辐射安全允许证丢失补发申请表 申请单位名称 申请单位地点 邮编 法定代表人 身份证号码 联系人 联系电话 证书编号 种类和范围 发证日期 年 月 日 有效期 至 年 月 日 工作场所名称 地点 负责人 装置名称 核素名称 总活度（ Bq） 活动种类 开放型核素名称 日最大操作量（Bq） 年最大操作量（ Bq） 活动种类 射线装置名称 射线种类 射线装置数目 活动种类 □ 登载丢失申明的报刊原件及登载面复印件 □ 申请单位公司法人营业执照或事业单位法证人书正、副本复印件附 件 □ 申请单位法定代表人身份证复印件 □ 放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐明细登记表 □ 其余 市级环保部门建议  : □ 赞同补发  □ 不一样意补发（另附原因） (盖印) 经办人  日期 省级环保部门建议  : □ 赞同补发  □ 不一样意补发（另附原因） (盖印) 经办人 日期 填表说明： 1、本表不得私自改正，各项内容应照实填写； 、本表容量不够的可另附表格。 台 帐 明 细 登 记 （一）放射源 序号 核素 出厂活度 编 码 根源 /去处 记录人 记录日期 审查人 审查日期 出厂日期 标号 名称 （贝可） 根源 去处 根源 去处 根源 去处 根源 去处 根源 去处 根源 去处 台 帐 明 细 登 记