异地安置备案表（2021年参考新格式）.pdf

省 （区、市）跨省异地就医登记备案表 1.职工医保 2.城乡居民医保 姓名 性别 险种 3.城镇居民医保 4.新农合 1、异地安置退休人员 2、异地长期居住人员 1、新增 人员类别 登记类别 3、常驻异地工作人员 2、变更 4、异地转诊人员 社会保障 社会保障卡卡 号码 号 （可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话1 联系电话2 转往省 地区 县 （区） （市、区） （市、州） 温馨提示 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结 算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选 择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现 有规定办理。 本人 （被委托 填表日期 人）签名 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：