广州工伤保险待遇申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 广州市工伤保险待遇申请表 工伤事故所在单位(盖章) 是否建筑企业： 是□ 否□ 个人基本信息 工伤(亡)人员姓名 个人编号 身份证号码 工伤发生时间 家庭联系地址 邮政编码 家庭联系电话 移动电话 待遇支付信息 待遇享受人姓名 待遇享受人 身份证号码 待遇发放支付方式 □对私支付（支付至个人账户） □对公支付（支付至单位账户） 个人开户银行 （对私支付填写） 个人银行账号 （对私支付填写） 单 位 信 息 工伤事故所在单位名称 单位编号 单位联系电话 单位联系地址 联系人姓名 邮政编码 其他 工伤认定书文号 工伤确认结论 □是 □否 鉴定结论书文号 劳动能力鉴定结论 （等级） 五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是□ 否□ 护理等级 解除劳动合同时间 工伤食宿交通费核算 是□ 否□ 一至四级待遇申领方式选择 方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。 本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废 ___级，清楚工伤保险