曳引式杂物防爆电梯年度自检报告.docxVIP

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告 注 册 代 码 ： 单位内 编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填 写 日 期 ： 年 月 日 1 / 11 说 明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则 — 防爆电梯》（ TSG T7003-20XX ）中对于定期检验自检 报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为 1区、 2区、 21区、 22区，由电力驱动的速度不大于 1m/s（含 1m/s） 曳引式防爆电梯的定期检验的自检。 3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需 更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项 “检验结果 ”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写 “符合 ”或 “不符合 ”； 若无此项目时，填写 “无此项 ”。 “结论 ”一栏中只能填写 “合格 ”、“不合格 ”、“/（”表示无此项）等单项 结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定， 如全部项目均合格， 则自检报告的结论为 “合格 ”； 当存在不合格项时，应判定为 “不合格 ”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写 “无此项 ”或 “不详 ”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。 2 / 11 曳引式杂物防爆电梯年度自检报告 设备品种 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 安全管理员 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 设备 额定载重量 kg 额定速度 m/s 技术 层站数 层 站 门 控制方式 参数 维保许可证号 使用单位 维保单位 应急救援电话 应急救援电话 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则 —防爆电梯》 (TSG T7003— 20XX) 主要 检验 仪器 设备 自检结论 质检员签字： 维保人员签字： 维修保养单位（盖章） ： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字） ： 年 月 日 年 月 日 3 / 11 序 项目及类别 号 1。 4 使用 技术 资料 资料  检验 检验内容与要求 结论结果 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括 1。 1、 1。 2、 1。 3 所述文件资料 [1。2 的(3)项和 1。3 的(4)项除外 ]，以及监督检验报告、 定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、 运行故障和事故记录等， 保存完好。 (本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的， 1。1、1。2、1。3 项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善， 可不作为本项审核结论的否决内容 )； (3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制 度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、 防爆电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的防爆电梯安全管理和作业人员掌 握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证； (6)防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说 明资料，以及主要燃爆物质的化学名称或者防爆等级 (级别、温度组别 )。 2。 1 2 防爆 等级 2 防爆 2。 2 技术 外壳 要求 要求 2。 3 本安 4 型电 气部 件  A-4 ：上述文件如为复印件则必须经使用单位加盖公章确 认 (1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、 制造厂名称或者商标和相关技术参数等，其防爆合格证号应在有效期内； (2)防爆电气部件的防爆类型、 级别、组别符合现场相应防爆等级要求 (1)防爆电气部件外壳光滑无损伤，透明件无裂纹； (2)接合面应当紧固严密， 相对运动的间隙防尘密封严密；紧固件无锈蚀、缺损；密封垫圈完好； 本安型电气部件 (控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等 )应当设有本安标志的铭牌 4 / 11 序 检验内容与要求 检验 项目及类别 结论 号 结果 (1)隔爆型电气部件应当符合 2。1 项和 2。2 项相应防 2。 4 爆要求； 5 6 7 2 防爆 技术