复印病历委托书怎么写（共4篇） .docVIP

复印病历委托书怎么写（共4篇） 第1篇：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印自己住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我自己负责。 委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书 医院： 自己（身份证号码）于年月日—— 年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，自己因无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，自己承当相应法律职责。特此授权委托。 患者签字：（手印） 受托人签字（手印） 年月日 复印病历授权委托书 医院： 自己（身份证号码）于年月日—— 年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，自己因无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，自己承当相应法律职责。特此授权委托。 患者签字：（手印） 受托人签字（手印） 年月日 第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书 【范文一：复印病历授权委托书】 委托人（患者自己）：____________ 性别：______ 年龄：______ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______ 联系电话：____________ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 和患者关系：□配偶□子少女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 自己于____________年______月______日因病住院。自己郑重委托由______作为我的代理人复印自己住院病历，全权谨代表自己签字，被委托人的签字视同自己的签字。 委托人签署同意书后所发生的后果，由患者自己承当。 患者签名：____________（手印） ____________年______月______日 受托人签名：____________（手印） ____________年______月______日 【范文二：复印病历授权委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 和委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________ 代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，自己承当全部法律职责。 委托人签名：____________（签字手印） 受委托人签名：____________（签字手印） ____________年______月______日 第4篇：病历复印授权委托书复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名和委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，自己承当全部法律职责。 委托人签名：受委托人签名： 年月日 医院复印病历委托书 打印病历委托书 委托书怎么写 委托要账委托书怎么写 写委托代付款委托书怎么写