2021年职工病退鉴定申请表（2021年参考新格式）.pdfVIP

职工病退鉴定申请表 贴 姓名 年龄 周岁 小 人员类别 （在符合自己情况的栏目前打“√ ”，并填写相应栏目内容。为便于统计， 二 请将所填栏目编号填写在表格右上角 寸 企业单位 照 1 单位名称： 片 工作人员 机关、事业单位 □机关 □全额事业 2 单位名称： 单位性质： 工作人员 □差额事业□自收事业 国有改制企业解 3 解除单位名称： 除劳动关系人员 4 残疾人 单位名称： 残疾证编号： 单位联系人 鉴定职工联系电话 及电话 申报疾病名称： 1、 2、 3、 申报单位意见： 贴二代身份证复印件 （公章） 年 月 日 县 （市）区人社局受理意见： 劳动能力鉴定机构意见： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 查体所见及辅助检查结果： 鉴定依据： 专家意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 年 月 日