xx中医药大学附属学院新技术新项目准入申报表.docVIP

xx中医药大学 附属学院新技术、新项目准入申报表 （20 年度） 申请科室 （自行填写） 项目名称 （自行填写） 项目负责人（限5人） （自行填写） 项目类型 □引进型 □创新型 □改进型 项目水平 □国际领先 □国内领先 □市内领先 □院内空白 新项目基本情况： （开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景） （自行填写） 临床应用范围及应用意义： （适应症、禁忌症、并发症、合并症及开展意义） （自行填写） 新项目效果及效益： （疗效判定标准、评价方法及社会效益、经济效益的科学预测、人均价格） （自行填写） 人员情况： （卫生技术人员需附相应资格证书和职称证书） （自行填写） 房屋及主要设备情况： 设备情况：□需要购买设备：□已报计划 □未报计划 需购设备名称、台数、价格： □不需要购买设备 耗材情况：□需要购买耗材：名称、价格 □不需要购买耗材 房屋建筑情况： （自行填写） 规章制度及人员岗位责任制： （自行填写） 医疗护理技术操作规程： （自行填写） 可预见风险及处理预案： （自行填写） 其他需要说明的内容： 是否已有收费标准：□是（收费： 元/例） □否 其他： （自行填写） 科室意见 （自行填写） 科主任签字： 年 月 日 主管部门意见 医院意见 注： 电子版发邮箱xx，纸质版科主任签字后交医务处