城镇二次供水设施改造现状调查表、评估表.docxVIP

附录A 二次供水设施改造现状调查表 A.0.1 二次供水设施改造现状调查表包括基本情况调查表、水泵房现状调查表、室外给水管道及阀门设施现状调查表、室内给水管道及阀门设施现状调查表、屋顶（中间）水箱设施现状调查表，可按表A.0.1-1～A.0.1-5的要求进行分项调查及填写。 表A.0.1?1 二次供水系统基本情况调查表 基本情况 项目名称： 所属区域（街道、乡镇）： 详细地址： 建筑竣工年份： 建筑类型：□住宅 □医院 □学校 □办公 □酒店 □商业 □其他 建筑面积（m2）： 幢数： 单元数： 建筑高度： 近两年用水量（m3∕年）： 近两年用水量（m3∕逐月）： 近两年泵房用电量（kW?h∕年）： 近两年泵房用电量（kW?h∕逐月） 供水户数（户）： 生活泵房个数： 屋顶水箱个数： 二次供水方式 □市政管网压力直供 □市政管网水压直供＋屋顶水箱 □水泵（直抽市政管网）＋屋顶水箱 □水池＋水泵＋屋顶水箱 □气压供水 □水池+变频恒压供水 □管网叠压（工频）＋屋顶水箱 □管网叠压（变频恒压） □其他 表A.0.1?2 水泵房现状调查表 水泵房 基本情况 泵房位置： □地上室内 □地下室 层 □户外一体化集成泵房 □埋地式箱泵一体化 供水范围： 供水户数： 生活泵房是否与其他泵房合用：□独立 □与消防泵房合用 □与空调机房合用 □与中水机房合用 □与直饮水机房合用 □与其他用房合用 运行方式：□水池+变频水泵 □水池+水泵+屋顶水箱 □水泵（直抽市政管网）+屋顶水箱 □叠压设备（工频）+屋顶水箱 □叠压设备（变频） □气压供水 □其他 泵房装修情况： 地面： 墙面： 隔音材料： 照明：照度 lx 其他需要说明情况： 泵房环境：□差 □良好 □周边5m范围内存放有易燃、易爆、易腐蚀及可能造成环境污染的物品 □泵房内有污水管网 □毗邻居住用房或在其上层或下层 □上层房间有厕所、浴室、盥洗室、厨房、污水处理间 泵房环境噪声： dB（A） 水池 水池设置位置 □室外露天 □室内 与消防水池合用 □是 □否 水池形式 □埋地式贮水池 □地面独立结构形式贮水池 □利用建筑本体结构作为水池壁板、底板及顶盖 埋地式水池 污染源 □周边10m以内有化粪池、污水处理构筑物、渗水井、垃圾 堆放点等污染源 □周围2m以内有污水管和污染物 □无 生活水池个数 及容积 个数： 尺寸： 蓄水有效容积： 生活水池 池内壁材料 □瓷砖 □涂料 □不锈钢内衬 □PE内衬 □水泥抹面 □不锈钢水箱 □玻璃钢水箱 □其他材质 水池结构状况 □完好 □结构本体开裂、破损 □内衬脱落 □锈蚀 □其他 二次消毒装置 安装位置：□水池内 □水池外 个数： 类别： 型号： 运行状况： □良好 □差 □其他 进水管 根数： 管径： 管材： 进水阀：型号 规格： 材质： 出水管 管径： 管材： 泄水管 根数： 管径： 管材： 是否有防止生物进入的措施 □是 □否 溢流管 根数： 管径： 管材： 是否有防止生物