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离退休人员死亡丧葬补助金和一次性抚恤金申报表 请填写或在相应选项后面的（ ）里打“√”，由申报人填写。 单位和 人员基 本信息 单位类型 新机关（ ） 企业（ ） 个人（ ） 单位名称 个人编号 死者姓名 身份证 件号码 身份证（ ）护照（ ）港澳台通行证（ ） 原居住地 省 市（县） 区（县） 街道（镇） 申报死亡时间： 年 月 日 申报 材料 身份证明 *死者身份证复印件（ ） *亲属或继承人身份证件复印件（ ） 与死者关系证明材料（ ） 其他证明材料： 死亡证明 死亡医学证明（ ） 法院认定文书（ ） 村（居）委会证明（ ） 其他证明材料： 殡葬证明 火化证（ ） 公墓证（ ） 村墓证明（ ） 其他证明材料： 辅助材料 家属如实申报承诺书（ ） 出院小结（ ） 其他证明材料： 提示：标“*”为必须提供的材料，其他材料视具体情况至少提供一项。 银行 账户 养老金账户（ ） 单位账户（ ） 公证账户（ ） 联系 方式 家属姓名 家属联系方式 与死者关系 单位经办人电话 申报人签名： （按手印） 年 月