胃十二指肠溃疡外科课件.ppt

毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 溃疡病急性大出血 诊断与鉴别诊断: 有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%-80%，超过48小时则阳性率下降。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要积极治疗。 溃疡病急性大出血 诊断与鉴别诊断: 经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影也可用于血流动力学稳定的活动性出血病人，可明确病因与出血部位，指导治疗，并可采取栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介人性止血措施 溃疡病急性大出血 治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。??? 1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注经乙基淀粉、右旋糖配或其他血浆代用品，用量在1000 ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于300o。输人液体中晶体与胶体之比以3，1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。 ?? 溃疡病急性大出血 治疗原则： 2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注人200 ml含8 mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小时一次。 溃疡病急性大出血 ?治疗原则： 3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。?4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌注立止血;静脉给予HZ受体拮抗剂(西咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉应用生长抑素(善宁、施他宁等)。?? 溃疡病急性大出血 ?治疗原则： 5.急症手术止血：多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的病人需急症手术止血。手术指征为:①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内((6^-8小时)需要输人较大量血液(X800 ml)方能维持血压和血细胞比容者;②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻; ??? 溃疡病急性大出血 ④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。 溃疡病急性大出血 治疗原则： 采取积极的复苏措施，力争在血流动力学稳定的情况下手术止血。手术方法有:①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。 溃疡病急性大出血 ②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕n式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。③重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻??? ??? （三）胃出口梗阻 ?发病情况 占5%-10% ?病因与病理 ①痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛所致，为间歇性 ②水肿性：幽门附近溃疡炎症水肿所致，为暂时性 ③瘢痕性：溃疡愈合形成过多瘢痕，造成幽