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食品小作坊许可申请书 生产经营从业主（盖章）:_____________________ 产品类别（名称）:________________________ 生产地址:_________________________________ 联系人:____________________________________ 联系电话:_________________________________ 申请日期 年 月 日 申请类别：□首次□延续□变更□注销 基本情况 小作坊名称 生产地址 社会信用代码（营业执照编号） 负责人 联系电话 负责人身份证号码 从业人数 固定资产（现值） 万元 生产车间面积 米2 年产量 吨 年主营业务收入 万元 产品类别及品种名称 产品执行食品安全标准 变更事项 备注 从业人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度 生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表 序号 名称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、 生产许可证编号 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。