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榆林学院2022年学生入学前14天健康状况和行动轨迹记录表
姓名
性别
二级学院专业
户籍（按户口本填写）
联系方式
来校乘坐交通工具（具体到班次、时间、座位号）
2022年 月 日以来个人外出(离开居住地)情况：出发与返回时间、目的地、乘坐交通工具（列车、航班要报班次）
2022年 月 日以来，是否有高中风险地区旅行史、生活史、与当地人接触史，如有请详细说明
2022年 月 日以来是否密切接触新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例或疑似病例，如有请详细说明
是否有隔离，隔离方式（居家隔离还是医学隔离）
是否有48小时内核酸检测阴性证明
近14日健康状况（尤其是发烧，干咳等身体不良情况）
学生签字（签名）： 家长签字（签名）：
2022年 月 日
备 注
1.此表作为来校的重要材料和依据，必须如实填写，有虚报、瞒报、漏报等行为，本人及家长承担一切法律责任和相应后果。
2.自行打印，来校时务必携带，交给辅导员（班主任）。
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