患者推荐证明（模板）.docxVIP

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2022-03-09 发布于广东
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患者推荐证明（模板）.docx

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上海市以师承方式学习中医或多年中医医术实践活动资料患者推荐证明（模板）患者姓名年龄性别邮政编码通讯地址联系电话/手机号码身份证号码推荐理由要求：详细描述诊疗过程（含就诊时间、诊疗地点、所患疾病、主要症状、诊疗方法等）和治疗效果（含近期和远期疗效）。兹证明上述诊疗信息系被推荐人亲自为我诊治，所有信息均真实有效。本人愿为其作出推荐证明，并承担相应法律责任。推荐人（签名及手印）：日期：注：1.患者诊疗资料以附件形式附后；2.推荐的患者须提供本市常住的身份证明（身份证、居住证等），复印件附后；3.儿科患者等特殊推荐人如无完全民事行为能力的，可以由其监护人代为签名及手印。