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创伤病人的液体复苏会计学第1页/共35页引言创伤(trauma)已成为威胁人群生命安全的第四大死亡原因,是1-45岁人群的首位死亡原因.出血性休克是创伤病人早期死亡的主要原因,用液体复苏抗休克是创伤病人救治的关键措施或重要环节,由此达成了一些“共识”、引发了一些“争议”、产生一些所谓的“新原则”。面对创伤病人究竟该如何处理呢？这是参与急救的医师必须要回答的问题。现代创伤病人的特点第2页/共35页青壮年多；伤情复杂（多发、合并、复合）、危重、休克发生率高；致残率高、死亡率高；感染、器官功能紊乱等继发性损伤率高、救治难度大。1.创伤病人液体复苏的“共识”第3页/共35页创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对或相对不足。“用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机制”成为一种共识。因为不输液意味着“死亡”(Dry means death)。2.创伤病人液体复苏的“争议”第4页/共35页 创伤病人液体复苏的“争议”主要有三个方面： 1）早期复苏：时机 量和速度 液体的选择 2）液体复苏温度的要求或控制 3）复苏终点的判定第5页/共35页2.1早期复苏2.1.1复苏的时机是即刻复苏(immediate resuscitation,IR)或是延迟复苏(delayed resuscitation)?创伤失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量,即止血与扩容同时进行。但近年来的动物研究和部分临床资料显示,这样抢救可能会增加出血,使预后更差。第6页/共35页不少人认为出血性创伤病人的住院前静脉置管及大量输液可延误病人的转运及手术;立即液体复苏因破坏已部分形成的血栓、增加血压、稀释凝血因子而继发性出血、使HCT进一步下降，加重组织缺氧、酸中毒和水肿。第7页/共35页Matlox等提出了延迟复苏的概念,即对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者的存活率,事实上有增加病死率和并发症的危险。第8页/共35页Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml,延迟复苏组平均输注液体375ml,但两组在到达手术室时的血压却基本相同,且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。第9页/共35页Leppanliemi等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响,结果表明早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。延迟的时间是多少？有人认为休克病人的有效代偿期是1h(所谓的黄金1h）？！第10页/共35页2.1.2量和速度是积极/正压复苏(aggressive/normotensive resuscitation)或是限制/低压复苏(limited/hypotensive resuscitation)?创伤病人液体复苏的目标是为维持血压和恢复血容量,提供理想的心排血量,给受损害器官以适当的组织灌注。过去抢救创伤性失血休克的标准方法就是能尽快、尽早大量静脉补充液体,这种治疗的目的是迅速恢复有效循环血量,使生命指征接近正常,并维持重要器官的血液灌注。 第11页/共35页所谓“大量”并没有一个定量，有的学者是90ml/kg,有的学者是80ml/kg,甚至是283ml/kg;其后Smail又提出中等量“30ml/kg”；不少学者认为应以“休克指数”来指导液体复苏：S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液量为总血容量的1/4～1/3(1000～1500ml),S=2丢失液量为总血容量的1/3 ～ 1/2(1500 ～ 2500ml),S最大为3(BP=0);0.5S1时,可暂不输液;1≤S≤2时,可延迟输液;S2应立即输液。复苏量=(S-0.5) 1500ml (即S2时量小,S2时量大)。第12页/共35页最近实验和临床研究提出在未控制出血前,按目前大量补液的方法可能是有害的,其可能机制:1)在未控制出血的情况下,提升血压可加重出血,从而增加死亡率;2)大量补液可以因稀释凝血因子而使出血加重,有研究证实,用等渗晶体液复苏时凝血酶原和部分凝血激酶时间明显延长;3)体复苏使脉压增加,也可机械破坏已形成的血凝块。失血性创伤病人在急诊或ICU初期,应以外科止血为主,关于液体复苏可先适当控制补液量,并允许低血压存在,特别对于疑有内脏出血的病人。第13页/共35页限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或