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云南省互联网医疗卫生信息服务管理前置审批表 云卫网审字（ ）第 号 申办日期 网站名称： 网址： 网站设置地址： 开办网站机构名称： 通信地址： 邮政编码： 机构性质： □外企 □国企 □私企 □事业单位 □其他 注册资金（万元）： 注册地点： 网站负责人姓名： 性别： 身份证号码： 网站法人通讯地址： 联系电话： 网站预定开始提供服务日期： 年 月 日 是否补办： □是 □否 网站类别：□专门性 □非专门性 网站服务性质： □经营性 □非经营性 联系人姓名： 联系电话： 报审材料主要包括： □申请报告 □申请机构资质证明（复印件） □机构法人资质证明（复印件） □业务及技术支持人员资质证明（复印件） □域名证书（复印件） □网站主要栏目及内容 □验资报告（复印件） □信息安全保障措施 □icp许可证（复印件） 卫生厅审批意见 厅政策法规处意见： 经办人： 负责人： 有关部门会签意见： 厅领导批示： ? ? ? ? ? ? ? ? 申请报告 网站主要栏目及内容 申请机构资质证明 （营业执照副本复印件并盖章） 业务用房使用权证明文件 （复印件） 机构法人资质证明 （身份证明复印件） （法人代表证复印件） 信息安全保障措施 （复印件） 申办机构主要业务及技术支持人员资质证明 （复印件） 域名证书及icp许可证 （域名证书（复印件） icp许可证（复印件） 医疗卫生信息服务网站诚信服务承诺书 为规范我省互联网医疗卫生信息服务活动，促进医疗卫生信息服务健康有序发展，推进依法执业，搞好诚信服务，更好地维护患者权益，我们郑重承诺： 一、坚持诚实守信服务，不发布虚假医疗广告，规范宣传方式。 二、各类医疗卫生及相关产品的信息与有关部门出证、审核、审批的内容一致，不夸大诊疗技术和治疗效果。 三、提供的医疗卫生信息及时、准确、真实、科学，并注明信息来源。 四、登载或转载疫情、重大卫生事件、卫生政策等有关卫生信息符合有关法律、法规、规章的规定。 五、网站只提供医疗卫生信息咨询服务，不从事网上诊断和治疗活动。 我们将公示承诺内容，公开服务电话，虚心听取意见，接受社会各界的监督指导。 承诺单位签章 年 月 日