中医病历书写规范.ppt

病程记录 上级医师查房记录 3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。 4.首次中医主治（主任）医师查房记录缺理法方药分析扣5分。 5.危重、疑难、抢救患者实施中医治疗的，未记录理法方药扣2分。 单项否决 中医病历书写规范 ppt课件 * 病程记录 有创诊疗操作记录 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。 2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。 3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。 1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。 2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。 3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。 中医病历书写规范 ppt课件 * 病程记录 围手术期相关记录 1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。 2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。 3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项