医院感染管理质量控制实施方案.docVIP

医院感染管理质量控制实施方案 医院感染管理质量控制实施方案 PAGE PAGEPAGE 3 医院感染管理质量控制实施方案 ****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方案及计划。 一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 环境类别 范围标准 标准 空气（cfu/m3） 物体表面（cfu/cm2） 医务人员手（cfu/cm2） Ⅰ类 层流洁净手术室、层流洁净病房 ≤10 ≤5 ≤5 Ⅱ类 普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、 ≤200 ≤5 ≤5 Ⅲ类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房 ≤500 ≤10 ≤10 Ⅳ类 传染科及病房 － ≤15 ≤15 监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。 2、医疗用品卫生标准 = 1 \* GB3 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 = 2 \* GB3 ②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不得检出致病微生物。 = 3 \* GB3 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 = 1 \* GB3 ①使用中的消毒剂细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。 = 2 \* GB3 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。 参考值：使用中的照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。 四、医院感染病例监测指标 1、二级医院感染现患率≤8％。 2、二级医院感染漏报率≤20％。 3、二级医院无菌手术切口感染率≤％。 4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90％。 5、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 6、住院病人抗菌素使用率≤60％。 7、门诊病人抗菌素使用率≤20％。 五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。 六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。 七、医院感染质量控制管理 针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。 二0一七年一月五日