城镇职工跨省（市）异地就医登记备案表（2021年参考新格式）.docxVIP

城镇职工跨省（市）异地就医登记备案表（2021年参考新格式） 姓 名 性 别 人员类别 □在职 □退休 此处粘贴近期免冠一寸彩色照片 工作单位 身份证号 社会保障卡 □已发 □未发 社会保障卡卡号 就医类别 □异地安置退休人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 登记类别 □新增 □变更 参保地 家庭住址 省 市 （县/区） 电话1 安置地 联系地址 电话2 转往省 （市、区） 地区 （市、州） 县（区） 本人 （被委托人） 签名 经办机构盖章 年 月 日 温馨提示 1.异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况。自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。