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特殊工种提前退休审核申报表
申报单位(申报人): 单位代码:__________
联系人: ____________ 联系电话:__________
姓名 身份证号码
籍贯 性别 出生年月
参加工作时间 最后参保地社会保险机构
申报特殊工种经历如下:
起止年月 工作单位 规范工种名称 工种类型 文件依据
截止至 年 月,该职工累计从事特繁工种 个月;高空工种 个月;高(低)
温工种 个月;井下工种 个月;有毒有害工种 个月。
参
单 审
保
位 核
人
意 意
签
见 见
名
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