“7.2”广铁集团广州南站一般D类事故案例（PPT格式）.ppt

一、事故过程 长沙动车所 车站值班员进行删除后续D3645列车进路序列的操作。 一、事故过程 车站值班员再次排列0D3654次列车由26道进广珠动走B线的调车进路时，因该调车进路仍与后续D3705次进22道的列车进路存在冲突提示操作报警。车站值班员又再次采取了删除后续D3705次列车进路序列的操作。 排列调车进路后出现与计划列车进路冲突，无法排列调车进路且无法强制执行的提示框。 一、事故过程 车站值班员继续进行删除后续D3705列车进路序列的操作，但错误选中了“删除”选项上方的“人工触发”选项，人工触发提示框与删除提示框非常相似，且车站值班员没有仔细核对弹出的人工触发提示框，按下了”是“。 一、事故过程 D3705次进22道进路被触发，而此时进站信号机外待接车次为D3645次列车，CTC系统提示“车次号不一致”报警。 二、原因分析 标准不执行 广州南站2号车站值班员罗凯在删除D3705次进22道进路序列时，违反《高铁技规》第285条和《行规》第11条“操纵信号设备时，执行一看、二点、三确认、四呼唤制度，各动作之间须有间隔停顿，不得同时进行其他作业；点击按钮时，须确认其显示正确后，方可操纵另一按钮”的规定，错误点击“人工触发”菜单命令，导致D3645次开放进22道信号，造成列车被叫停在区间，是事故发生的主要原因。 二、原因分析 互控不落实 广州南站1号车站值班员马二阳在2号车站值班员罗凯办理信号操作时，未能认真履行岗位职责，没有互控操作过程，未能及时发现和制止错误操作行为，是事故发生的重要原因。 二、原因分析 盯岗不到位 盯控人员崔田对2号车站值班员操作信号设备过快以及不按有关规章操作的违章作业行为，没有及时并制止，盯控职责严重落实不到位。 二、原因分析 管理不严格 综合指挥中心、安全技术科作为广州南站行车室主管部门和业务分管部门，安全意识淡薄，在近期其他兄弟单位先后发生接发列车错办事故且全路车务系统电视电话会重点强调车务系统接发列车标准执行的情况下，未能深刻吸取教训，强化作业标准执行，日常标准化作业检查督促不到位，对现场日常作业标准不落实、违章蛮干、盯控人员人到心不到等方面问题，未能及时发现并进行严肃处理，日常疏于管理。 三、事故教训 操作过快 从23时10分17秒到23时10分35秒，短短18秒钟时间，车站值班员先后办理了三次信号操作，期间还有三次CTC弹出窗口要求确认的过程。信号设备操作速度之快，弹出窗口确认标准落实情况，根本无从谈起，成为作业陋习。 信号设备操作过快 三、事故教训 互控不落实 1号车站值班员与2号车站值班员间关于进路布置、信号开放、提示框信息确认等指令下达、信息确认等《车站值班员作业指导书》上相关的作业标准完全没有执行，2号车站值班员的信号设备操作完全处于单人操作状态，联防互控制度形同虚设。 作业人员间联控互控制度不落实 三、事故教训 盯控不力 盯控人员崔田虽按车站进出库繁忙时间段需上岗盯控的规定到岗盯控，但人在心不在，到岗盯控却不盯不控，违章作业放之任之，班组管理就是台账管理，盯控人员盯控职责履行流于形式，失去盯控人员岗位设置的根本目的。 盯控人员盯控职责履行流于形式 三、事故教训 6月17日，长沙动车所刚发生了一起错办闭塞发出列车的一般C9类事故，事故的主要原因也是车站值班员违反“一看、二点、三确认、四呼唤”和“眼看、手指、口呼”制度，运输处在《关于长沙站长沙动车所“6.17”错办闭塞发出列车故事的通报》（运电〔2015〕345号）中要求，各单位要深刻吸取事故教训，认真开展对标检查，督促落实操纵信号设备执行“一看、二点、三确认、四呼唤”和“眼看、手指、口呼”制度，但广州南站未深刻吸取事故教训，导致同类事故再次发生。。 不深刻吸取教训 不吸取教训 三、事故教训 贵广、南广铁路开通后，事实上存在办理广珠动车所调车进路时与贵广、南广铁路进广珠场的列车进路交叉的安全风险，但广州南站未能研判出该风险，未提出无法排列调车进路时的安全控制措施。广州南站作业、管理人员没有认真研究CTC设备操作说明书，未正确掌握调车进路与列车进路冲突时的处理办法。 安全风险研判、隐患排查流于形式 研判不实 扎实开展接发列车防错办专项治理活动。 专项治理 严格按照“7.2”全路车务系统电视电话会议要求，扎实组织开展为期一个月的接发列车防错办专项治理活动，深刻吸取事故教训，切实强化干部职工安全意识，重点开展接发列车执标检查，准确把握接发列车风险点，强化安全控制，同时全面推进保安全设备应用，切实扭转安全被动局面。