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居家药学服务访视表 基层医疗卫生机构： 记录人： 访视日期： 姓名 性别 出生年月 医保卡号/身份证号 家庭住址 联系方式 合并 □高血压 □糖尿病 □慢性阻塞性肺疾病 □冠心病 □恶性肿瘤 疾病 □脑卒中 □哮喘 □慢性肾脏病 □慢性皮炎 □其他： 过