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烧伤外科病历模板 第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中 毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、 电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全 身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣 测。 （二）体格检查 1．一般检查 同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度 （注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、 创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计 算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。 如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小 板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。 酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5 日20时 入院日期 1991年10月5 日21：50时 病史 1 / 10 烧伤外科病历模板 烧伤原因 火焰 接触时间10min （短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后 用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医 院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创 面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预 防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70 Hg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶 哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水 肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。 呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。 肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查 9 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时 9 间1min，血凝时间2in，血小板计数95×10/L 尿常规 比重1.020，蛋白 ，尿糖+++，红细胞2～4/HP，