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中国地质大学（北京）继续教育学院统考跨省异地报考申请表 姓名 彭阳 性别 男 学号 13 基 专业本 信 身份证件类型 息 身份证件号码 联 系 方 式 ■大学英语 B 报  土木工程 A：□居民身份证B：□军人证件 考 □大学语文 A □大学语文 B 科 □高等数学 B 目 □计算机应用基础 应报考省份缴 费 方 式 北京 申请报考省份 湖南 □个人 □学习中心 异 □出差、探亲 地 ■工作调动、搬家 □考点在两省边界 报 □考试比较方便异地招生（考生学习地和学习中心不在同一地区） 考 □其它（请在下面的横线上注明） 原 因 ————————————————————————————— 学生 彭阳 日期 2014 年 1 月 6 日 签名 学习中心 日期 审核 负责人签字盖章： 意见 就读网院 审核 日期 负责人签字盖章： 意见  年 月 日 年 月 日 注：1. 以上内容应由学生填写。 学习中心签署审核意见后，复印 1 份留存，原件上报学院。 学院最终审核批准，汇总后按程序上报网考办备案。 本表由学院留存。 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use. 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only