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管道隐蔽工程验收记录 工程名称 施工单位 分项工程名称 监理（建设）单位 环境温度 ℃ 试验日期 图号及管线号 管径 数量 材质 接头形式 工作介质 防腐 绝热 隐蔽方法： 简图及说明： 试验结论 施工单位 监理（建设）单位 试验人： 专业质量检查员： 项目专业技术质量负责人： （公章） 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： （公章） 注：1、简图及说明应把坐标、标高、坡向、坡度及其他管线的相互关系等说明。 2、此表适应于给水、排水、采暖、通风、空调、消防等管道的隐蔽工程验收。