健康问卷调查表-资料整理范本（2022年参考新模板）.pdfVIP

健康问卷调查表-资料整理范本 （2022年参考新模板） 您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您 的隐私，绝不会泄露此表内容。 姓名： 性别： 出生年月日： 电话： 电子邮箱： 家庭住址： 出现紧急情况时要紧急联系的人： 姓名： 联系电话： 与会员的关系： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂ 哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏 （ ）； 周期性偏头痛、头痛、头晕眼花 （ ）；糖尿病、甲状腺（ ）；心脏病 （ ）； 高胆固醇、高血脂、高血压 （ ）；疝气 （ ）；关节炎、风湿 （ ）；肺炎、肝炎 （ ）；神经衰弱、消化不良 （ ）；贫 血 （ ）；腰椎间盘突出 （ ）；颈椎病 （ ）； 坐骨神经痛 （ ）； 怀孕 （ ）； 您最近是否服用过药物 （ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加 （ ）；其它 （ ）。 您最近是否有过： 关节、肌肉和韧带的损伤？ 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？ 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？ 是否运动造成过损伤？ 是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康状况 您现在做什么样的运动？ 强度如何？困难 （） 中等 （） 轻松 （） 过去三年里，您定期做运动吗？ 每周 （）次，每次 （）分钟。 营养状况 膳食是否均衡？ 您在营养学方面的知识是否丰富？ 是否按时就餐？ 您平时喜欢吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 心理与身体 平时是否容易放松？ 睡眠质量如何？ 您的体重是否有较大幅度的变化？ 您进行锻炼的目标？确认请在后面画 “√”  减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  塑造体形，提升气质； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  改善心情，减轻压力； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  受伤后、颈椎腰椎等康复； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  产后恢复塑造体形； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  通过科学锻炼，促进身体长高； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  学练功夫或搏击 （截拳道、散打、女子防身术、双节棍）； 重要 （）、一般 （）、没必要 （）  提高体育成绩或专项运动能力 （引体向上、游泳等）。 重要 （）、一般 （）、没必要 （） 您觉得达到这些目标对您的学习、工作、生活等有何积极意义？ 您若来参加健身训练，会选择什么时间过来？ 您一周可以接受几次健身训练？ 以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反应，且咨询过医生意见并征求了同意， 参加本俱乐部的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。 会员确认并签字： 日期：