神经相关性癌痛的治疗 .pptx

神经相关性癌痛的治疗神经根性痛的机制神经根组织水肿和纤维变性是神经根失功能的重要病理形态学基础神经根痛与神经根传导特性的损害-神经的完整性破坏神经根营养障碍神经根组织受压导致的神经根纤维结构破坏、神经根营养障碍、神经内水肿形成和轴浆运输障碍是神经根痛的重要病理生理学过程神经病理性痛( neuropathic pain)是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征它是一个包含多种类型疼痛的临床群体,其发病机制相当复杂,临床表现具有一定特色,可累及神经系统的许多部位如周围神经损伤(糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变、创伤导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等)中枢神经损伤(中风、脊髓损伤、多发性硬化等)都可导致不同类型的神经病理性痛神经病理性痛的临床特点进行性的自发性疼痛(spontaneous pain)或诱发性疼痛(evoked pain),通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛痛性感受异常(或痛觉超敏,allodynia),在病理状态下,一些原本对正常神经组织为非伤害性的刺激,如轻触、温热、凉等刺激可引起病变区强烈的疼痛,称为痛性感受异常痛觉过敏( hyperalgesia),较弱的伤害性刺激即可引起长时程的强烈疼痛Attal N, Bouhassira D、 Neuropathic pain: experimental advances and clinical app lications、 Rev Neurol ( Paris) , 2004; 160: 199-203、神经病理性痛的临床特点(续)感受缺失、感受迟钝、感受异常牵涉性疼痛伴随异常的交感兴奋Attal N, Bouhassira D、 Neuropathic pain: experimental advances and clinical app lications、 Rev Neurol ( Paris) , 2004; 160: 199-203、机制外周伤害性感受神经元变的敏感化( sensitization) ,自发性放电增强、对自然刺激反应增强(阈值减低)异位放电( ectopic discharge)是痛觉异常的电生理基础近年来的研究发现在神经病理性痛的病理状态下,末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化,包括Na+、Ca2+ 、K+等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调Baron R、 Peripheral neuropathic pain: frommechanisms to symp toms、 Clin J Pain, 2000;16(2 Supp l) : S12-20、交感神经与感受神经之间的耦联周围神经完全损伤后受损交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经部分损伤后未受损的交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经损伤后交感神经纤维与DRG 神经元胞体间组织炎症后交感节后纤维与传入神经末梢间交感神经的作用交感节后神经纤维支配关于神经损伤后的痛觉过敏、感受异常及异位电活动的形成具有启动和兴奋作用NA 也能够介导组织炎症后伤害性传入神经元和感受器的敏感性交感神经在疼痛的发生上不起作用,但交感神经纤维的活化可导致伤害感受器敏感,从而加重疼痛和痛性感受异常Baron R、 Neuropathic pain、 The long path from mechanisms to mechanism-based treatment、 Anaesthesist, 2000, 49: 373-386、癌性疼痛的发生机制 肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移,侵犯脊神经根或肋间神经癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源癌瘤腹腔内种植可产生腹痛肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛内脏痛的特点真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点疼痛大都位于身体的中线部位,下胸部或上腹部水平内脏痛往往伴有自主神经反应还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、恐惧甚至是濒死感持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向难治性癌症疼痛的评价导致疼痛的病因难以去除,如晚期肿瘤已扩散,肿瘤难以消除或控制与疼痛的病理分型有关,如神经病性疼痛,一般肿瘤侵犯神经丛或神经干,或与交感神经相关的疼痛问题均较难以治疗病人的痛阈下降,感受倒错等疼痛对阿片类药物不反应或部分反应疼痛与肿瘤危象有关,如病理性骨折、肠梗阻等肿瘤导致的部分疼痛综合症,如臂丛神经综合症、颅底转移癌症疼痛综合征、盆腔癌症疼痛综合征等严重的疲劳和衰弱 癌症疼痛对阿片类药物的反应 阿片半反应性疼痛软组织炎症肌肉内肿瘤侵润骨转移神经病性疼痛(多为脊神经)颅内肿瘤致颅内压增高与活动有关的疼痛阿片抗药性疼痛神经病性疼痛(多为交感神经痛)肌肉痉挛(包括平滑