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儿童健康检查表
姓名
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1.先天性心脏病 ( )2.癫痫( )3.高热惊厥 ( ) 4.哮喘 ( )5.其他( )
过敏史
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身长(高)
cm
评价
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左
耳
左
口腔
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右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血常规
肝功能
微量元素
检查结果
医生意见
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体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
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