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内科病例范文 姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号: 性别:[ ] 工作单位: 年龄:[ 岁] 住址: 婚姻:[ ] 供史者: 出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分 民族: 病史采集日期: 年 月 日 时 分 主 诉:肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周 现病史:患者自诉:长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药(不详)”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。 既往史:无外伤、手术史。对“PG-NA过敏，预防接种史不详。 个人史:出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。 月经、婚姻、生育史:25岁结婚，生育1子1女，均健康。 家族史:否认家族遗性传病史。 体 格 检 查 查体:T:.4?;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg 一般状况 发育:正常 营养:不良 面容:急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他:无 体位:平卧位 其他(无) 步态:步入病房 神志:清楚 配合检查:查体合作 皮肤粘膜 色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛发分布:无 温度与湿度:正常 弹性:正常 水肿:无 肝掌:无 蜘蛛痣:无 其他:无 淋巴结 全身淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅大小: 正常 无畸形 压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无 眼 眼睑:无浮肿 结膜:无充血、出血 巩膜:无黄染 眼球:活动正常 角膜:透明 无混浊 无溃疡 瞳孔:等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm 对光反射:存在 辐射反射:正常 耳 耳廊:无畸形 外耳道分泌物:无 乳突压痛:无 听力粗试障碍:无 鼻 外形:正常 鼻窦压痛:无 口腔 口唇:无发绀 粘膜: 正常 腮腺导管开口: 正常 舌:正常 牙龈:无出血及溢脓 牙列齐: 正常 扁桃体:无肿大 咽:无充血 声音:正常 颈部 抵抗感:无 颈动脉:正常 颈静脉:无怒张 气管:居中 肝颈静脉回流征:阴性 甲状腺:不肿大 胸部 胸廊:正常， 乳房:呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块 肺 视诊 运动呼吸:两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律:规整 肋间隙:无增宽 触诊 语颤:正常 呼吸活动度:正常 胸膜摩擦感:无 皮下捻发感:无 叩诊:两肺呈清音 肺下界:分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间 移动度:右 7.0 cm，左 7.0 cm 听诊: 呼吸:正常 呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿罗音 语音传导:正常 心 视诊 心前区 :无隆起 心尖搏动位置:左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动 触诊: 心动搏动:左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤:无 叩诊: 心浊音界正常 听诊: 心率:87次/分，心律:整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 额外心音:无 心包摩擦音:无 周围血管:无毛细血管征，无股动脉枪击音。 腹部 视诊 外形:平坦 腹式呼吸:存在 腹壁静脉曲张:无 手术创痕:无 脐:正常 疝:无 触诊:软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤:无 振水声:无 腹部包块:未扪及 肝脏: 右肋下未触及肿大 胆囊: 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征(-) 脾脏: 左肋下未触及肿大 肾脏: 未扪及，肾区无叩痛 叩诊: 肝浊音界:肝上界位于锁骨中线第六肋间 听诊 肠鸣音:8次/分 血管杂音:无 生殖器 未查 肛门直肠 未查 脊柱四肢 脊柱:无畸形 棘突压痛:无 活动度:正常 四肢:双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。 神经系统:腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查:缺 专科检查: 查体:T:.4?;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容，精 神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率:87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音(+),肠鸣音6