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米索前列醇引产知情同意书 姓名： 出生日期： （ 岁） 性别： 科别： 妇科 住院号： 病案号： 床号： 第 PAGE 第 PAGE 1 页 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我因 ，需要进行米索前列醇置阴道后穹窿引产。 潜在风险和对策 医生告知我此次手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。术中术后可能出现的并发症： 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： 1）发热，恶心、呕吐等消化道症状。 2）各种感染（细菌、真菌、病毒等）。 3）促宫颈成熟失败，改用其他方式或行剖宫产手术。 4）胎盘早剥、羊水栓塞、DIC等严重并发症，抢救无效可能危及母儿生命。 5）宫缩过频、强直宫缩致胎儿窘迫，严重可致胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡。 6）引产可能失败，改其它引产方式， 引产过程中可能发生胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂，大出血，失血性休克，DIC等危及母儿生命可能，必要时切除子宫。 7）阴道分娩可能发生的并发症（详见医患沟通）。 8）需急诊行剖宫产时可能出现剖宫产的并发症（见手术志愿书）。 9）发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况。 10）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 可供选择的治疗方案： 不行此治疗可能产生的结果： 提供治疗的医务人员 您/家属的主管医生是 ，本次手术将由 医师执行。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患方意见：经认真考虑，□同意此次手术 □不同意此次手术 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 （是否为《授权委托书》的受托人 □是 □否） 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、手术医生的姓名、此次手术及术后可能发生的并发症和风险；可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分