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临汾热电公司“11?12”机械伤害事故案例分析 2021年11月12日，山西公司所属山西大唐国际临汾热电有限责任公司（以下简称临汾热电）1号机组停机过程中，现场手动投汽轮机盘车时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 一、事故经过 临汾热电2×300MW亚临界直接空冷供热机组,分别于2010年12月15日、2011年1月4日投产。汽轮机由上海汽轮机厂制造，型号为CZK300-16.7/0.4/537/537（亚临界、单轴、中间再热、双缸双排汽、抽汽凝汽式汽轮机）。汽轮机盘车装置由上海汽轮机厂制造，型号为A156.28.01-1。 2021年11月12日，两台机组运行。12时20分，山西电网调度通知：1号机组晚高峰后停运转备用。16时00分，运行人员接班后，打印了“1号机组滑参数停运（RQ412111007）”操作票，完成停机前试验等各项准备工作，于21时05分开始滑参数停机。 23时02分，1号机组负荷138MW,运行人员手动锅炉MFT，锅炉熄火。 23时05分，1号汽轮机手动打闸停机，检查高中压主汽门、调门、抽汽逆止门关闭，汽轮机转速下降；发电机解列，出口主开关、灭磁开关联跳正常。 23时38分，1号机组汽轮机转速385r/min，开启真空破坏门。机组长韩某安排谈某（副值长，男，36岁）投运盘车。随后，谈某在没有进行“三讲一落实”的情况下，带领师某（死者，男，27岁）进入汽机厂房做投运盘车的准备。 23时48分，1号机组汽轮机转速138r/min，谈某向师某交代了投盘车操作步骤和要领。 23时55分，1号机组汽轮机转速28r/min，师某解开盘车电机保护帽。此时，电气点检员赵某检查发电机，看到谈某和师某正准备操作。 23时57分，1号机组汽轮机转速到零。师某站在盘车电机端部，用摇把手摇盘车电机，谈某站在12.6米平台上，手搬盘车手柄至啮合位。之后，谈某交代师某“装上盘车电机保护帽”。随后转身到盘车控制盘前，问师某：“能启吗？”师某说：“启吧。”谈某按下启动按钮。盘车电机启动后，摇把及行程开关支座飞出，摇把打到师某面部，师某倒在盘车电机平台。 23时57分，维护部主任助理赵某凯、维护部汽机专工李某文、设备部汽机点检长杨某鹏从集控室出来，准备检查盘车情况，赵某凯看到赵某挥手呼救。三人到达盘车装置处，李某文拨打120急救电话，随后跑向集控室向值长报告。值长黄某立即安排发电部汽机运行主管王某携带急救药箱赶去现场，发电部主任李某刚组织现场人员用担架将师某抬至厂门口保卫室等待120救护车。 11月13日00时20分，120救护车到达，将师某送至临汾市人民医院抢救。11月13日01时00分，师某经医院抢救无效死亡。 11月13日00时02分，黄某查看现场后，报告临汾热电分管生产副总经理韩某胜、值班副总经理王某羽、生产值班人员安环部主任王某，韩某胜报告临汾热电主持工作的副总经理乔某成。临汾热电按规定立即启动应急预案，按程序向上级公司和地方政府相关部门报告。 二、事故原因 （一）直接原因 谈某违章指挥不具备操作技能的师某进行盘车操作，在未确认盘车是否具备启动条件的情况下，启动盘车电机；盘车电机行程开关闭锁功能失灵，导致盘车电机转动（930r/min），摇把及行程开关支座飞出。 （二）间接原因 1.操作配合出现严重失误。操作前谈某未开展“三讲一落实”，师某第一次操作盘车装置，对操作不熟悉，不掌握操作安全风险，配合不当。 2.技术管理薄弱。运行操作规程中，只写了“汽轮机转速到零，立即投入盘车装置”，未明确投盘车操作步骤。停机操作票中，也只填写了“投运盘车”，操作步骤不明确、不具体。 3.设备管理不到位。盘车装置控制柜管理责任未落实到人，未建立检查、维护、试验标准，导致电机行程开关K1-25与K1-26端子被短接、保护功能失灵未能及时发现。 三、暴露的主要问题 （一）运行操作管理混乱。发电部长期违反“电业安全工作规程”、违反集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》，违章指挥不具备操作资格的转岗人员进行操作。师某于11月3日由辅控主值转岗至集控副值，未经新岗位培训、考核即直接上岗，对设备结构、原理、控制回路及操作程序不熟悉，对操作的安全风险不清楚。谈某于8月2日提岗至副值长，在明知师某不具备操作能力的情况下，未落实集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》6.6.4.2“监护人的安全责任”，直接参加操作，导致事故发生。 本次停机操作过程中，安排8月2日由辅控主值转岗至集控副值的陈某参加了现场操作。经调查，8月2日转岗的3名集控副值，截至11月12日，共参与了386次电气和热力机械操作，11月2日转岗的3名集控副值，共参与了52次操作。不具备资格的新转岗人员现场操作现象普遍存在，属习惯性违章指挥，深层次的事故隐患长期存在。 （二）转岗培训制度存在严重错误