接诊记录模板.docx

Word — — PAGE 1 — 接诊记录模板 模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎 1.主观资料：  反酸，胃痛半月。  患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料：  一般状况可，大小便正常。 帮助检查：（2021-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估：  反流性食管炎 浅表性胃炎 4.处置方案：  1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次 胃达喜片 2片 嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食  模板2 ：反流性食管炎 1.主观资料：  反酸、烧心半月  半月前吃红薯后消失反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料：  PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无特别。剑突下压痛，腹平软，余无特别。 辅检：2021年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置方案：  1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。  处置方案：  1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食  模板3 ：急性肠炎 1.主观资料：  腹痛、腹泻1天  于昨日因食用不洁饮食后消失腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无特别，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3.评估：  急性肠炎 4.处置方案：  1.抗感染、解疗。  胃U胶囊 口服 1片/3次  肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次 蒙脱石散 口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。  模板4 ：胃、十二指肠溃疡 1.主观资料：  反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2021年开头，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料：  PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3.评估：  胃、十二指肠溃疡 4.处置方案：  1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次 2.胃达喜片 嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片 口服 1片/3次  模板5 ：十二指肠溃疡 1.主观资料：  上腹痛10天。  患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。 2.客观资料：  PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无特别。上腹部轻压痛，余无特别。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡 3.评估：  十二指肠溃疡 4.处置方案：  1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2.清淡饮食。  处置方案：  1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食  模板6 ：慢性胃炎 1.主观资料：  上腹痛半月  患者半月前消失上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。 2.客观资料：  PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无特别。剑突下压痛，腹平软，余无特别。 辅检：2021年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂 3.评估：  慢性胃炎 4.处置方案：  1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 胃U胶囊 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。  处置方案：  1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次 元和正胃片 口服 2片/3次 吗丁啉片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。  处置方案：  1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食。  模板7 : 急性呼吸道感染 1.主观资料：  咳嗽咳痰3天  患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。 2.客观资料：  查体：T 36.5℃，BP 120/80mm