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复工人员自行居家隔离信息表
序号
姓名
身份证号码
性
别
?■贝
联系方式
部门
（车间）
返厂
时间
1
1月20日个
人及家属是
否前往疫区
是
否
1月20日
后是否与疫
区人员接触
是
否
近14天是
否与发热病
例接触
是
否
其他需
说明事
项
近14天体温测试数据情况（体温单温°C）
日期
上午
下午
本人承诺：
1、严格按照上级要求进行居家隔离观察，观察期从承诺书签订之日起计算隔离14天;
2、在隔离期间，每日早晚2次体温测量，不外出、不串门、不聚会；
3、按要求佩戴好口罩并做好个人卫生检查；
4、配合公司做好相关疫情防控工作，任何异常及时上报。
承诺人（签章）：
聘用单温（盖章）：
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