个人健康申报表（2022年参考新格式）.pdfVIP

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2022-04-27 发布于河北
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个人健康申报表（2022年参考新格式）.pdf

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个人健康申报表（2022年参考新格式）姓名性别联系电话身份证号码人员类别健康码是否持有健康绿码是□ 否□ 本人及同住人员月日以来是否有境外国家（地区）旅是□ 居史否□ 旅居史本人及同住人员月日以来是否有境内中、高风险地区是□ 旅居史。否□ 本人及同住人员月日以来是否与新冠肺炎疑似病例、是□ 重点人群接触史确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有否□ 接触史。本人及同住人员月日以来，是否出现发热（腋温≧ 是□ 健康状况 37.3℃）、咳嗽等异常症状。否□ 备注本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。申报人（承诺人）签名：年月日 1