工伤保险供养亲属待遇申请表（2022年参考新格式）.pdfVIP

（ ） 工伤保险供养亲属待遇申请表 2022年参考新格式 工伤 （亡）职工姓名 身份证号 死亡时间 待遇支付信息 通讯信息 供养亲属 与伤亡者 身份证号 性别 出生日期 户籍所在地 联系人 姓名 关系 银行名称 账户户名 银行账号 (或住址) 及电话 承 诺 ， ，即 1.本人了解 《社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定 符合本业务办理条件 依靠工亡 （残）职工生前提供主要生活 ，并 。 来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入 承诺未在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金 2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信 息，用于核实承诺内容的真实性。 3.本人知悉如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保 障部门官网等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门 联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。 供养人签名 （按指印）： 供养人签名 （按指印）： 供养人签名 （按指印）： 代办人签名 （按指印）： 代办人签名 （按指印）： 代办人签名 （按指印）： ： ： ： 申请日期 年 月 日 申请日期 年 月 日 申请日期 年 月 日 ： ，将依法追究刑 反欺诈法律提示 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为 事责任。