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广州生物科技有限公司
员工健康状况声明
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立《健康档案》，请您务必如实填写。
填表日期： 年 月 日
姓名
部门
岗位
性别
出生年月日
体重
病史征询
1、您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、肿瘤（癌症）或其他疾病？
否 口 有 口
2、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？
您是否有胸闷、经常性头晕、眼发黑？
您是否有冠心病、中风病史？
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？
3、您是否有吸毒或吸毒史？
4、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命
安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？
5、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？
您是否有皮炎、皮癣、脚气、慢性皮肤病？
6、您是否有气虚、焦躁不安、易疲劳？
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象？
7、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性
否 口
有 口
丙型肝炎抗体阳性
否 口 有 口
肺结核
系统性红斑狼疮
水痘
8、其他疾病：
声 明
本人承诺如实填写上述《健康状况声明》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人承担。
声明人签名：
日期：
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