基因扩增检验实验室技术审核申请方案.docxVIP

精心整理 附件 1： 山东省临床基因扩增检验实验室 技术审核申请书 申报单位（盖章）： 申 报 日 期 ： 希 望 审 核 时 间： 山东省卫生厅印制 二〇一一年三月十一日 山东省临床基因扩增检验实验室技术审核申报材料目录 医疗机构设置临床基因扩增检验实验室正式申请； 《医疗机构执业许可证》复印件； 拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增 检验实验室的需求情况以及实验室运行的预测分析； 检验报告样单（2 份）； 实验室技术审核相关表格； 实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）； 其它有关质量文件名称或证明材料。 精心整理 精心整理 精心整理 精心整理 精心整理 实验室技术审核相关表格 一、医院基本情况 医院名称 医院类别地 址联系电话 医院等次 传真电话  邮政编码 医院实际开放床位数医院在编人数 法定代表人 医院业务用房建筑面积 m2 人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人； 联系电话 （办）： （手机）： 二、实验室情况 实验室负责人联 系 电 话实验室总人数 电子邮箱 办： 手机： 传 真人 高级职称人数 人，占 % 副高级职称 人，占 % 中级职称 人，占 % 初级职称 人，占 % （一）技术队伍情况 姓 名 学历学位所学专业 实验室主要负责人 性 别 出生 年月 职 务毕业院校