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工伤职工康复器具配置审批表
姓名： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?性别 ： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年龄：
伤害程度（重、轻）
所在单位
单位编码
单位
经办人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 联系电话
发生工伤时间
定点医院
工伤受理编号
康复器具
计划配置
名称（型号） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 生产厂家 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?估计费用
实际配置
名
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