代资证换发申请表.docx

附件二： 保险代理从业人员资格证书换发申请表 姓名 性别 出生日期 民族 身份证件号码 通讯地址 学历 联系 照 片 邮 编 电话 证书编号 发放时间 所属公司 本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将 《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名： 年 月 日 有 （一）前3 年中每年接受后续教育时间不少于 36 小时，其中接受保险关 法律知识、职业道德和诚信教育时间累计不少于 12 小时； 事 是（ ），否（ ） 项 （二）前 3 年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者声 行政处罚； 是（ ），否（ ） 明 （三）无故意不履行数额较大的个人债务行为。 是（ ），否（ ） 申请人签名： 年 月 日 审核人签名 年 月 日