遵义市2020年春季开学师生员工健康申明卡.xlsVIP

附件2 泥高加油站员工健康申明卡 根据《中华人民共和国传染病防治法》及国家相关法律法规，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。 泥高加油站 体温： 姓名 性别 身份证号码 身份 家庭住址 手机号码 14天内您有没有如下症状？（请在对应空格里面打√） 发热 干咳 乏力 鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，请注明： 14天内您及家人的活动情况（请在对应空格里面打√） 居家 是否到过武汉或湖北其它地区 是否到过省外其它地区 是否到过省内其它市州 是否到过国外 备注 到达地点： 到达地点： 到达地点： 到达地点： 到达地点： 返回时间： 返回时间： 返回时间： 返回时间： 返回时间： 14天内您及您的家人是否接触过以下哪些地区来的人员？（请在对应空格里面打√） 湖北或武汉 省内其它市州 省外 国外 都没有 备注 具体城市名称 具体城市名称 具体城市名称 具体国家名称 14天内您及您的家人是否接触过以下情况的人员？（请在对应空格里面打√） 14天内您是否接触过新冠肺炎患者 是 具体情况：