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利益冲突声明
(委员/独立顾问)
我同意参加伦理委员会的审查/咨询工作，为了保证伦理审查/咨询工作的公正性和独 立 性，我声明如下：
1. 当与审查项目存在以下(但不限于)利益冲突，我将主动向伦理委员会和办公室声 明并回避该项目的审查决定/咨询：
存在与申办者之间购买、出售/出租、租借任何财产或不动产的关系；
存在与申办者之间的雇佣与服务关系，或赞助关系，如受聘公司的顾问或专家， 接受
申办者提供的科研基金，赠予的礼品，仪器设备，顾问费或专家咨询费；
存在与申办者之间授予任何许可、合同与转包合同的关系，如专利许可，科研成 果转
让等；
存在与申办者之间的投资关系，如购买申办者公司的股票；
本人的配偶、子女、家庭成员、合伙人与研究项目申办者之间存在经济利益、担 任职
务，或本人与研究项目申办者之间有直接的家庭成员关系；
本人同时承担所审查/咨询项目的研究人员职责；
本人的配偶、子女、家庭成员、合伙人或其他具有密切私人关系者在所审查/咨询 项目
中担任研究者硼究助理的职责。
2. 接受政府食品药品监督管理部门、卫生行政主管部门以及医院监察室的监督与检 查。
3. 如果我发现伦理委员会审查工作中存在任何可能导致利益冲突的情况，我将向伦理 委员会或监察室报告，以便釆取恰当的措施进行处理。
签名:
日期: 年 月 日
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