新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书.docxVIP

新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书姓名：身份证号码：联系 : 人员类别 □考务工作人员□考生 近28天有无到境外旅居史 1.无 2.有：国家,交通方式 近14天有无境外归国人员密切 接触史 1.无 2.有：国家 近21天有无中高风险地区旅居 史 1.无 2.有：城市,交通方式 近14天有无接触新冠肺炎确诊 病例或无病症感染者 1.无 2.有：接触地点,可能接触方式 近14天有无接触新冠肺炎疑似 病例 1.无 2.有：接触地点,可能接触方式 近14天有无接触新冠肺炎阳性 病例的密切接触者、次密切接 触者 1.无 2.有：接触地点,可能接触方式 近14天家人有无中高风险地区 旅居史 1.无 2.有：城市,交通方式 近14天有无以下临床表现：1.无2.有： 发热（、37.3。0 ,干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐， 腹泻，其他病症： 健康电子码 1.绿码2.黄码3.红码 行程码 1.绿码2.黄码3.红码 48小时内新冠病毒核酸检测 L未开展 2.阴性3.结果未出 本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重 大影响的，愿意承当由此产生的一切法律责任和相关后果。 签名： 年月日