医疗机构校验申请书(新)-卫计委版本2016.docVIP

医疗机构校验申请书(新)-卫计委版本2016 医疗机构校验申请书 申请单位 ： （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他