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医师变更注册申请表 PAGE PAGE 7 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 如填写内容较多，可另加附页。 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原申请执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业 类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和 健康状况 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构 上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 执业范围： 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构上级主管 部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 执业范围： 印 章 负 责 人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 核准的执业范围： 印 章 负 责 人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注