建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表.docxVIP

建设项目职业病危害放射防护预评价申请表 单位名称 法人 地址 邮编 联系人 电话 传真 项目名称 放射诊断建设项目 地点 项目用途 X射线影像诊断 放射工作 人员数 总人数 建设性质 新建口改建口扩建口 持放射工作人员证 人数 放射工程设 计单位 放射工程 建设单位 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投 资概算 （请在已提交的材料前的口内打””） 1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份; 口2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）； 3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； 4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印